寻常型银屑病门诊病历书写

寻常型银屑病门诊病历书写

寻常型银屑病门诊病历书写是银屑病患者就诊过程中非常重要的一环。一份清晰、完整的病历记录，不仅能帮助医生尽量了解病情，制定个体化的治疗方案，也能为患者后续的复诊和管理提供重要的参考依据。通常，病历会包含患者的主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案和医嘱等内容。下面我们结合门诊病历的书写，详细了解一下寻常型银屑病。

1，初诊登记与问诊

当您一次走进皮肤科诊室，医生通常会科学行初诊登记，记录您的基本信息，如姓名、年龄、性别、联系方式等。随后，医生将开始详细地问诊，了解您此次就诊的主要原因（主诉），以及银屑病的详细病史（现病史）。

主诉： 医生会询问“您这次来是想解决什么问题？” 常见的回答包括“皮肤出现红斑、鳞屑，瘙痒难忍”、“之前诊断了银屑病，现在反复了”等。

详细的现病史描述有助于医生判断病情，特别是对于一些不典型的病例，准确的病史信息非常重要。这一环节有助于医生进行寻常型银屑病门诊病历书写，为后续的诊断提供指导，也能帮助医生鉴别其他类似的皮肤疾病，比如脂溢性皮炎、头癣、二期梅毒疹、扁平苔藓、慢性湿疹等。

2，既往史、个人史及家族史

除了了解当前的病情，医生还会询问您的既往病史、个人生活习惯以及家族史，以便更尽量地评估您的整体健康状况，以及银屑病可能的影响因素。

既往史： 询问您之前是否患过其他疾病，例如高血压、糖尿病、心脏病等，以及是否有过敏史，对哪些药物或食物过敏。这些信息可能会影响医生选择治疗方案。

个人史： 了解您的生活习惯，包括饮食、睡眠、吸烟、饮酒等。例如，吸烟和酗酒都可能加重银屑病。

家族史： 询问您的家人（父母、兄弟姐妹）是否有人患有银屑病或其他自身免疫性疾病。银屑病具有一定的遗传倾向，了解家族史有助于医生评估您的患病风险。

3，体格检查与辅助检查

在详细的问诊之后，医生会对您进行体格检查，检查皮肤的皮损情况。医生会观察皮损的部位、形态、颜色、大小、鳞屑类型等，还会检查指甲是否有特征性的改变，如甲板点状凹陷、甲剥离等。

为了进一步明确诊断，医生可能会建议您进行一些辅助检查，例如：

• 组织病理学检查： 取一小块皮损组织进行病理检查，可以明确诊断，排除其他疾病。
• 血液检查： 检查血常规、肝肾功能、血脂等，评估您的整体健康状况，以及排除一些与银屑病相关的疾病。

4，明确诊断与制定治疗方案

综合问诊、体格检查和辅助检查的结果，医生会对您的病情进行评估，明确诊断为寻常型银屑病。医生会根据您的病情严重程度、皮损部位、以及您的个人情况，制定个体化的治疗方案。

治疗方案可能包括：

• 外用药物治疗： 这是治疗轻中度银屑病的主要方法，常用的药物包括润肤剂、糖皮质激素霜剂或软膏、维A酸制剂、维生素D3衍生物、钙调神经磷酸酶抑制剂、水杨酸软膏等。
• 口服或注射药物治疗： 对于中重度银屑病，或外用药物治疗的效果不佳的患者，医生可能会考虑口服或注射药物，例如免疫抑制剂、维A酸类、生物制剂等。
• 物理治疗： 常用的物理治疗方法包括长波紫外线光疗、中波紫外线光疗、窄波UVB光疗、紫外线A联合补骨脂素等。
• 中医治疗： 中医治疗银屑病历史悠久，常用的方法包括中药内服、中药外洗、针灸等。

医生会详细解释治疗方案的优缺点、可能的不良反应以及注意事项，与您充分沟通后共同确定较适合您的治疗方案。 在寻常型银屑病门诊病历书写中，详细记录治疗方案和用药医嘱至关重要。

5，复诊与随访

银屑病是一种慢性疾病，需要长期管理。医生会根据您的病情，安排定期的复诊和随访。在复诊时，医生会评估治疗的效果，调整治疗方案，并解答您的疑问。 寻常型银屑病门诊病历书写中，复诊记录同样重要，可以反映病情的动态变化和治疗的效果，为后续治疗提供参考。

寻常型银屑病门诊病历书写相关问题与建议

在银屑病的治疗过程中，您可能会遇到一些问题，下面是一些常见问题及简要解答：

1. 银屑病会传染吗？ 不会。银屑病是一种自身免疫性疾病，不具有传染性。
2. 银屑病能治疗吗？ 银屑病目前尚无法治疗，但可以通过治疗控制病情，减少反复。
3. 银屑病患者在饮食上有什么需要注意的？ 一般没有严格的饮食禁忌，但应避免辛辣刺激性食物，戒烟限酒，保持均衡饮食。

生活建议：

• 就业： 银屑病本身不会影响您的就业，但如果您从事特殊行业，如食品、医药等，可能需要咨询医生的建议。
• 心理支持： 疾病可能会给患者带来心理压力，可以尝试向家人、朋友倾诉，或寻求专业的心理咨询。

寻常型银屑病门诊病历书写，与疾病诊断,治疗方式的选择,缓解症状,长期管理至关重要! 希望这篇文章能帮助您更好地了解寻常型银屑病，并积极配合医生治疗，控制病情，提高生活质量。